“臺州利民保”是臺州市首款政府指導的商業補充醫療保險，2021年9月15日正式上線以來群眾反響十分熱烈。

　　為更好地答疑解惑、服務群眾，9月22日上午，臺州市醫保局黨組書記、局長蔡文富，中國人保財險臺州市分公司黨委書記、總經理姜楠率隊走進“12345陽光熱線”節目，和市民交流互動。

　　01

【問】：作為臺州百姓，幸福指數一直在上漲。那么，臺州市民專屬的“臺州利民保”到底“利”在哪兒呢？

　　【答】：“臺州利民保”不同于其他普通的商業醫療保險，它的“利”主要體現在四個特點上：著力保大病、參保零門檻、病史無限制、報銷結算“一站式”。

　　一是著力保大病。“臺州利民保”立足保大病、保重病，著力解決群眾醫保目錄外的高額醫療費用負擔，待遇保障涵蓋基本醫保可報銷范圍之外的自費費用，將部分非醫保報銷范圍內的高價材料、高價藥品和特定腫瘤及危重癥創新藥品列入保障范圍，產品保障目標人群指向重病、大病、特病（罕見病）人員，充分發揮商業補充保險梯次減負功能，進一步減輕參保群眾經醫保報銷后自負醫療費用的負擔。

　　二是參保零門檻。“臺州利民保”實行市級統籌管理，將全市600多萬基本醫療保險參保群眾（包含職工醫保、城鄉居民醫保）全部納入參保范圍。在承保條件上不設置戶籍、年齡、職業類型等前置條件；也就是說，只要是臺州市基本醫療保險的參保群眾都可以投保。

　　三是病史無限制。“臺州利民保”的投保和理賠不設健康狀況、既往病史等限制條件，保費與個人疾病風險脫鉤。換句話說，只要是臺州市基本醫療保險的參保群眾無需體檢、無需健康告知均可投保，不論既往發病還是新發病均可報銷，而且報銷標準相同，實行無差別保障。

　　四是報銷結算“一站式”。“臺州利民保”與基本醫保系統直接對接，系統自動審核，在省內定點醫療機構就醫結算時與醫保費用實行“一站式”結算，參保群眾只需支付個人應付部分，無需到商業保險公司辦理報銷手續，實實在在解決了參保群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題，避免事后報銷帶來的拒賠爭議。這也是我們這一款產品與其他純商業健康保險產品最大的不同。

　　在政策上，政府也給予了一定的支持：

　　一方面，支持醫保個賬支付。我們打通了醫保個賬支付渠道，臺州市職工醫保參保群眾可使用其個人歷年賬戶余額給自己購買，也可給家庭成員（配偶、子女、父母）購買，繳費負擔大大減輕。

　　另一方面，適用商業健康保險個人所得稅政策。我們鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買商業補充醫療保險，購買經費按商業健康保險相關規定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。

　　02

【問】：政府指導、政策支持、部門監管，“臺州利民保”的確是一款值得信任和購買的健康保險產品。那么，“臺州利民保”產品具體怎么樣呢？比如保障范圍和報銷比例等等。

　　【答】：“臺州利民保”保費為100元/人，最高保障300萬元。保障范圍包括三方面：

　　一是住院期間產生的醫保目錄內個人負擔費用。在保障期內，被保險人在醫保定點醫療機構住院、特殊病種門診發生的符合醫保基金支付范圍的醫療費用，經醫保報銷后，2萬元起付線（等同大病起付線）以上部分按55%比例進行報銷，年度累計最高支付限額為100萬元。簡單來說，就是參保人住院期間，經大病保險報銷后剩余的合規費用，“臺州利民保”按照55%的比例進行報銷。

　　二是住院期間產生的未納入醫保報銷的合理費用。分成兩塊：第一塊是自費藥品，“臺州利民保”將醫保目錄外的537種藥品納入了報銷范圍，大大擴展了醫務工作者和患者在住院期間藥品選擇的范圍；第二塊是超過限定支付范圍的診療服務、醫用材料及單項累計超限額的醫用材料費用。這兩塊費用，累積起付線為5000元，超過5000元但不足3萬元的部分報銷30%，超過3萬元（含）以上的部分再報銷50%，年度累計最高支付限額為100萬元。簡單理解，就是參保人住院期間，醫保目錄外以及超醫保目錄支付范圍的醫藥費用實行分段報銷。在臺州市外定點醫療機構就醫的，該項責任內所發生的費用按50%的比例納入此項責任。

　　三是外購特定腫瘤及危重癥創新藥品費用。制度設計的時候，我們考慮到大量的腫瘤及危重癥患者，在治療期間，仍需長期使用一些高價值的靶向或免疫治療等創新藥品。所以我們結合臺州疾病譜歷史數據，經過各病種領域專家遴選，篩選了29種創新藥品和3種罕見病用藥。這29種創新藥品基本涵蓋了臺州市高發性的腫瘤疾病自費使用范圍，患者首次使用前經審核通過后，即可憑處方在臺州市內已開通“醫保一卡通”刷卡的指定藥店購買，大大方便了患者。此項費用，起付線為1萬元，起付線以上部分按50%比例進行報銷，年度累計最高支付限額同樣也為100萬元。

　　03

【問】：“臺州利民保”真的是一款低保費、高保額的商業補充醫療保險。那市民朋友該如何投保呢？

　　【答】：為方便臺州百姓投保，“臺州利民保”開通了線上、線下多個渠道。

　　線上：投保人可以通過關注“臺州利民保”微信公眾號，或通過支付寶搜索“臺州利民保”，或通過臺州市掌上數字平臺“利民保”專區進行線上投保。

　　線下：人保財險臺州市分公司、中國人壽臺州分公司、平安財險臺州中心支公司、太保壽險臺州中心支公司、泰康人壽中心支公司等5家共保體保險公司的各個營業網點均可受理投保業務。參保期內，各家保險公司工作人員也會進村入企開展“臺州利民保”宣傳，現場辦理承保；如果要辦理集體投保的，電話聯系后保險公司還可提供上門承保服務。

　　04

【問】：“臺州利民保”的推出，是臺州高質量發展建設共同富裕先行市進程中醫療保障領域的一項務實舉措，對于我們的救助對象，有沒有資助呢？

　　【答】：政府同樣資助參保。凡是納入特困、低保、低邊范圍的臺州市救助范圍人員，由各地根據實際，整合政策性扶貧類商業補充醫療保險，予以資助參保，資助參保資金由當地財政列支。在9月15日舉行的啟動儀式上，市財政局已為全市9.6萬名救助對象集體投保了“臺州利民保”。

　　05

【問】：“臺州利民保”的投保時間是截止到今年的12月25日，過了投保期之后中途還能參保嗎？

　　【答】：過了投保期后，除了新生兒、戶籍新遷入、復退軍人、歸正人員等特殊人員外，中途不能再參保“臺州利民保”。請廣大群眾不要錯過參保時間。這里強調一下新生兒的情況：參保期結束后，新生兒可以在參加臺州市基本醫療保險之后再到保險機構網點參保“臺州利民保”，但是在沒有參加臺州市基本醫療保險的情況下是無法參保“臺州利民保”的。

　　06

【問】：“臺州利民保”已生病的能否參保，理賠后第2年是否還能續保？

　　【答】：“臺州利民保”即使已生病也能參保，發生理賠后，第2年還是能正常續保，保費和待遇與沒有發生過理賠的參保人員都是一樣，沒有任何差別。