近日，湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件再次讓醫(yī)患矛盾成為輿論焦點。醫(yī)患糾紛是一個世界性難題，發(fā)達國家的普遍做法是強制讓醫(yī)生購買醫(yī)療責任保險，既轉(zhuǎn)移醫(yī)生的賠付風險，又保障患者能得到賠償。這對正在進行醫(yī)改的中國，有何啟示？

　　“醫(yī)強險”強勢來襲

　　隨著醫(yī)患關系緊張的不斷加劇，作為化解醫(yī)患糾紛和維護醫(yī)患雙方共同利益的重要工具，醫(yī)療責任保險(下稱醫(yī)責險)的功能一再被強調(diào)。今年初，中國保監(jiān)會主席項俊波稱，2014年要推進醫(yī)療事故強制責任險(下稱醫(yī)強險)。

　　國家衛(wèi)生計生委會同司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局7月11日聯(lián)合召開電視電話會議，并印發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》。

　　意見提出，各地要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險，即由醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療損害責任事件，由保險公司代為賠付。到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上。

　　什么是醫(yī)療責任險？是指投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。我國從1989年開始出現(xiàn)醫(yī)責險業(yè)務，90年代中后期一些省市相繼正式建立醫(yī)責險制度。至2014年，中國醫(yī)責險的覆蓋面仍然比較低。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅有3萬余家醫(yī)療機構參加了醫(yī)責險，覆蓋率不足10%。其發(fā)展存在較大困難。據(jù)專家介紹其特點和原因主要有：強制性不夠、保險服務吸引力不夠、醫(yī)責險立法缺位，保險企業(yè)對涉足醫(yī)責險業(yè)務缺乏信心、醫(yī)療機構不愿投保。

　　那么，醫(yī)強險是否已成為中國醫(yī)改的大勢所趨？實行醫(yī)強險后對醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境會帶來哪些變化？是否會觸動醫(yī)生的切身利益呢？

　　各方觀點不一

　　對于本輪醫(yī)改中“醫(yī)強險”的“強勢來襲”，各方觀點也不盡相同。

　　支持者認為，站在和諧醫(yī)療的高度，醫(yī)強險是一種制度補缺，很有必要，主要體現(xiàn)在：讓醫(yī)療事故鑒定走向公開和透明，從根本上化解醫(yī)患矛盾，提升醫(yī)療公信力、讓醫(yī)院管理者的“事故麻痹感”、“生命敬畏感”得到真正的喚醒、提升醫(yī)務人員的職業(yè)敬畏感，以便為從容的心態(tài)和精神，為患者真誠服務。

　　總之，支持派表示醫(yī)強險是雙贏舉措。醫(yī)患雙方接受調(diào)解，能及時維護患者的合法權益。而且，這種保險對醫(yī)院或醫(yī)生也是一種保護，有助于減少醫(yī)患糾紛，減輕醫(yī)院和醫(yī)生的職業(yè)風險。

　　而反對的聲音主要來自醫(yī)院和醫(yī)務工作者。他們認為雖然“醫(yī)強險”初衷是要使醫(yī)患雙方都受益，但醫(yī)療活動的責任認定比起交通事故的責任認定要復雜得多。目前國內(nèi)醫(yī)改各方面的條件也并不能支撐醫(yī)責險的良性運轉(zhuǎn)，簡單地套用“交強險”的模式強制實施未必會產(chǎn)生積極效果。“強制”的結果還很可能出現(xiàn)新的腐敗和權利尋租。

　　如何控制保險公司在賠償和保費之間的微小盈利，仍是一個需要探索的機制。而醫(yī)院交的保險費，比賠償給患者的額度還要高則會造成保險基層的崩潰。而且發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者的第一反應還是找醫(yī)院。醫(yī)院在不能自主調(diào)整診療收費的前提下很難承受，這樣的強制險醫(yī)院和醫(yī)生根本無從受益。

　　也有人認為，此次試點保費由醫(yī)院從醫(yī)療風險基金中開支，未要求醫(yī)生個人購買責任險。看似未增加醫(yī)生本就不高的收入負擔，而實際上是羊毛出在羊身上。也不利于醫(yī)生個人執(zhí)業(yè)行為的良性發(fā)展。醫(yī)院應該考慮將這部分資金直接放權給醫(yī)生個人。國家可以規(guī)定強保，但醫(yī)生有根據(jù)自己的業(yè)務水平和風險度評估選擇不同層次商業(yè)責任險的權利。然而，這種類似于美國醫(yī)生的做法在當前體制下恐怕很難實現(xiàn)。因為我國《侵權責任法》明確規(guī)定，醫(yī)生并不是承擔賠償責任的主體，其執(zhí)業(yè)行為所導致的賠償由所在醫(yī)療機構承擔。、

　　發(fā)達國家靠強制醫(yī)療責任險防“醫(yī)鬧”

　　醫(yī)責險在國外之所以已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療服務體系不可或缺的部分，其成功并不在于形式上或經(jīng)濟賠付上的強制性。更重要的則是強制實施后的效果。

　　美國、德國、加拿大等發(fā)達國家普遍強制要求醫(yī)生或醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險，當發(fā)生醫(yī)患糾紛時，保險公司會在第一時間介入調(diào)查，處理賠付問題。針對因此產(chǎn)生的訴訟激增問題，美國各州立法限制訴訟賠付上限，且鼓勵采用非訴訟方式解決糾紛。

　　醫(yī)療糾紛在美國也并不少見，但具體到索賠時，醫(yī)生和患者之間并無直接的利益關系，因為負責賠付的是保險公司。除佛羅里達州允許醫(yī)生提供其他方式證明賠付能力外，美國幾乎所有州法律都強制要求執(zhí)業(yè)醫(yī)生參加醫(yī)療責任保險，既是轉(zhuǎn)移醫(yī)生的風險，也是保證患者利益受損時能通過有效途徑得到賠償。不僅美國，德國、英國、加拿大等發(fā)達國家普遍采取強制投保措施。當發(fā)生糾紛時，為了及時理清責任，保險公司會聘請法律、醫(yī)療等專業(yè)人員介入調(diào)查，并在一定程度上起到訴訟外解決紛爭的作用。

　　美國的專業(yè)醫(yī)療責任保險公司為不同種類的醫(yī)療服務人員提供種類繁多的險種，包括醫(yī)療服務志愿者和護工等，醫(yī)科實習生、實習護士也有相應的實習期責任險，針對醫(yī)院同樣有醫(yī)療機構責任險，賠付范圍包括患者之間造成的傷害。作為商業(yè)保險盈利趨向的彌補，醫(yī)生群體還有自發(fā)成立的互助性醫(yī)療責任險，屬非盈利性質(zhì)，主要靠保費和基金運營。不過按照美國醫(yī)療委員會的分類，由于中醫(yī)屬于替代醫(yī)學，即“非常規(guī)醫(yī)學”，中醫(yī)并不屬于醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

　　保險公司承擔的高額賠付也會反饋到醫(yī)生的保費上，美國醫(yī)生每年也要負擔不菲的醫(yī)療保費，根據(jù)不同科室的風險，還有保險賠付上限的區(qū)別，比如100萬美元還是300萬美元，每年保費在數(shù)千到數(shù)十萬美元不等。而70年代至今，美國歷史上曾出現(xiàn)三次醫(yī)療責任險危機，都是因為訴訟激增導致保險公司入不敷出，結果要么醫(yī)生保費被抬高，要么公司退出醫(yī)療責任險市場。最近一次是2003年，美國西弗吉尼亞等多個州的醫(yī)生走上街頭抗議保費不合理翻倍增長，尤其以外科和產(chǎn)科漲幅最高，最終使得政府出面平息紛爭。

　　每次醫(yī)療責任險危機都會促使當?shù)卣�府出臺政策進行改革。早在1975年，加利福利亞州就立法將精神損害的賠償額度限定在25萬美元，并允許保險公司采用分期支付等方式分減負擔。此后不斷有其他州加入此行列。

　　司法途徑通常耗時很長，為了平衡患者的損失，美國開始嘗試向北歐國家學習采取無過錯賠償原則，即當患者聲稱發(fā)生損害時，由指定的審查委員會決定賠付數(shù)額，但并不界定損害是否由醫(yī)生造成。這種賠償金通常來源國家賠償基金，既包括稅收也包括醫(yī)院的保費。目前，針對保費不斷上漲的情況，法國、美國等國家也開始嘗試使用這種方式，但賠償具有排他性，即選擇無過錯賠償，就代表患者放棄民事訴訟的手段。

原標題: 醫(yī)患關系緊張升溫 我國開始推進醫(yī)強險