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　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府組織實(shí)施，以家庭繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　為了進(jìn)一步完善溫嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷制度，保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，今年1月1日開始，溫嶺市對原先的《溫嶺市人民政府關(guān)于印發(fā)溫嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》進(jìn)行了調(diào)整。近日，記者請市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任江志斌為讀者進(jìn)行解讀。

　　關(guān)鍵詞：

　　中途參保

　　《溫嶺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第五條“在家庭成員已經(jīng)全部參保的前提下，有下列情況之一的，可在本年度中途參保”的內(nèi)容增加“原參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)的參保人員，因故終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，可在終止后3個月內(nèi)參保”。

　　解讀：不少在企業(yè)工作的員工雖然參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是員工一旦辭職或企業(yè)倒閉，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也將跟著終止。在這空當(dāng)期，一旦突發(fā)病情，職工只能為自己的醫(yī)療費(fèi)用全額買單。這項(xiàng)條例修改后，給這一群體提供了中途參保的資格，也就是說，員工可在終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的3個月時(shí)間內(nèi)，為自己中途參保。

　　例如：小林因?yàn)槠髽I(yè)倒閉，突然就丟了工作，為了保險(xiǎn)起見，根據(jù)調(diào)整后的規(guī)定，他馬上參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。巧的是，就在他沒有工作的幾個月中，小林患病住進(jìn)了醫(yī)院，這份保險(xiǎn)起了作用，為小林減輕了不少負(fù)擔(dān)。

　　關(guān)鍵詞：

　　交通事故

　　《溫嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷核算細(xì)則文件》(以下簡稱《細(xì)則》)中提到的報(bào)銷范圍，參保人因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，包括了“交通事故、工傷事故，以及其他應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用”調(diào)整為“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”。

　　解讀：相對于此前對于交通事故中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用“一刀切”一律不予報(bào)銷，修改后的條款顯得更加人性化。發(fā)生交通事故后，由交警部門認(rèn)定、調(diào)解等一系列程序后，醫(yī)療費(fèi)用除去由第三者應(yīng)承擔(dān)部分，剩下的仍可按比例報(bào)銷。

　　例如：小陳在一次交通事故中受了傷，花去了不少錢，但是在交警對事故進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定后，除了應(yīng)由對方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)后，剩下的全部本應(yīng)由小陳“自掏腰包”。根據(jù)調(diào)整后的規(guī)定，小陳花費(fèi)了5000元醫(yī)藥費(fèi)，若對方承擔(dān)了3000元，剩下的2000元，仍可按照相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)行報(bào)銷。

　　關(guān)鍵詞：

　　意外傷害

　　《細(xì)則》中提到的報(bào)銷范圍，參保人因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付中的“凡《參保人意外傷害情況確認(rèn)書》中的受傷或中毒詳細(xì)原因與真實(shí)情況不一致的住院醫(yī)療費(fèi)用”調(diào)整為“參保人意外傷害未經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的住院醫(yī)療費(fèi)用”。

　　解讀：有些人發(fā)生意外傷害之后，一方面擔(dān)心如實(shí)反映情況可能不被列入報(bào)銷范圍，另一方面，當(dāng)事人和相關(guān)負(fù)責(zé)人貪圖一時(shí)的方便，在出具的《參保人意外傷害情況確認(rèn)書》中所描述的受傷或中毒原因與真實(shí)情況不一致。此前，這樣的“造假”一旦被發(fā)現(xiàn)，參保人此次意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將不能報(bào)銷。

　　修改后的條款，則給了參保人一次“改過”的機(jī)會，在被發(fā)現(xiàn)與真實(shí)情況不符之后，只要經(jīng)過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)為意外傷害，仍可參保。

　　例如：村民小李的妻子在家時(shí)一不小心，使轉(zhuǎn)動的手拉車割傷了小李的腳，小李擔(dān)心這次受傷不能被認(rèn)定為意外傷害，醫(yī)療費(fèi)用不能享有報(bào)銷。聽說了小李的擔(dān)憂，村委會相關(guān)負(fù)責(zé)人也為了圖方便，給小李在《參保人意外傷害情況確認(rèn)書》中的原因描述，寫成了“從樓梯上摔下來”。然而，小李“造假”的事實(shí)被發(fā)現(xiàn)，這在此前，小李將不再享有報(bào)銷的資格。

　　而從今年開始，小李遇到同樣的情況，只要在經(jīng)過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新認(rèn)定后，小李的情況確實(shí)是為意外傷害，仍可按照原先規(guī)定參保。

　　關(guān)鍵詞：

　　住院分部

　　《細(xì)則》在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)中增加“收住市內(nèi)經(jīng)公立醫(yī)院住院后下轉(zhuǎn)繼續(xù)在公立醫(yī)院住院分部住院的病人(連續(xù)未間斷)，取消本次在住院分部的住院起付線，報(bào)銷比例每30天為一個住院治療時(shí)段，住院超過30天的，報(bào)銷比例每30天下降10個百分點(diǎn)，以此類推，但最低不低于40%”。

　　解讀：不同醫(yī)院的起付線不同，我市一級及以下醫(yī)院起付線為600元，二級、三級醫(yī)院為800元，而在溫嶺市外，包括協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院的起付線都為1000元。目前，我市4家市級醫(yī)院在城北、大溪、箬橫、溫嶠的中心衛(wèi)生院開設(shè)住院分部，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，如市第一人民醫(yī)院在溫西衛(wèi)生院設(shè)立了住院分部，這種做法一方面可以分流住院病人，為醫(yī)院本部減輕負(fù)擔(dān)，另一方面，也有助于提高基層衛(wèi)生院的醫(yī)療水平、減輕病人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。不過此前，病人在公立醫(yī)院住院后，符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用需減去起付線800元，剩下的費(fèi)用才可報(bào)銷，而下轉(zhuǎn)繼續(xù)在公立醫(yī)院住院分部住院，費(fèi)用還需再減去起付線600元，而現(xiàn)在，參保人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用只需做一次“減法”，就可按比市級醫(yī)院高10個百分點(diǎn)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

　　例如：小張患病后前往市第一人民醫(yī)院看病，住院后花費(fèi)5000元的可報(bào)銷費(fèi)用，減去800元后，可參與報(bào)銷的費(fèi)用為4200元，再按70%的報(bào)銷比例報(bào)銷。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，小張被轉(zhuǎn)入市一院的住院分部溫西衛(wèi)生院繼續(xù)住院治療，花費(fèi)4000元。在政策調(diào)整之后，這一筆4000元將不再需要減去額外的起付線600元，而是直接按80%的報(bào)銷比例報(bào)銷。

　　關(guān)鍵詞：

　　市外就醫(yī)

　　《細(xì)則》的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)中“在溫嶺市外住院醫(yī)療費(fèi)用以1萬元為基數(shù)，超過基數(shù)后，每超過1萬元降低報(bào)銷比例1%，報(bào)銷比例最低為20%”調(diào)整為“在溫嶺市外住院醫(yī)療費(fèi)用以3萬元為基數(shù)，超過基數(shù)后，每超過1萬元降低報(bào)銷比例1%，報(bào)銷比例最低為20%”。

　　解讀：這一條的改變，其實(shí)就是在溫嶺市外住院醫(yī)療費(fèi)用由1萬元的基數(shù)增加至以3萬元為基數(shù)。一般在市外醫(yī)院就醫(yī)的病患，病情基本較重，費(fèi)用較高，這樣一來，報(bào)銷的額度相對來說可以多一點(diǎn)，可為參保人相對減輕一些負(fù)擔(dān)。

　　例如：小王患病在市外的醫(yī)院住院就醫(yī)，花費(fèi)了5萬元左右，按照原先的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用中的一萬元享有35%的報(bào)銷比例，之后每超過一萬元比例降低1%，也就是說，第二個1萬元只能報(bào)銷34%，這樣算下來，小王可以報(bào)銷的費(fèi)用為16500元。

　　在報(bào)銷基數(shù)調(diào)整為3萬元之后，同樣的費(fèi)用，其中有3萬元可以享有35%的報(bào)銷比例，這樣一來，可以報(bào)銷的費(fèi)用為17200元，比原先的標(biāo)準(zhǔn)多出了700元。

　　我市城鄉(xiāng)醫(yī)保自2003年12月試點(diǎn)開始，保障水平不斷增強(qiáng)。截至2013年底，全市累計(jì)有837.077萬城鄉(xiāng)居民參保，籌集合作醫(yī)療基金總額達(dá)18.88億元，有768.48萬人次得到補(bǔ)償，補(bǔ)償總金額達(dá)18.97億元多，基金使用率達(dá)到100.5%。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年60元，逐步提高至目前的510元。

　　補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。參保病人住院補(bǔ)償水平顯著增長，政策內(nèi)住院補(bǔ)償率從最早的30%左右逐年提高到70%以上，最高達(dá)到80%。參保對象門診看病也能得到30%～40%的補(bǔ)償，報(bào)銷范圍也從原有單一的藥品費(fèi)用的基礎(chǔ)上增加了722項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，進(jìn)一步擴(kuò)大了參保群眾的受益水平。